APLASTİK ANEMİ

Tanım
Aplastik anemi  kemik iliği yetersizliğine bağlı kırmızı kan hücreler, lökosit ve trombositlerin tümünün ya da birkaçını  yapım azlığına verilen isimdir. Aplastik anemide kan yapımından sorumlu kemik iliğinin yerini yağ dokusu almaktadır.



Sıklık
Her yıl milyonda 2 ila 10 kişide aplastik anemi ortaya çıkmaktadır.

Etiyoloji

Bazı araştırıcılar ana hücredeki bozukluk nedeninin bağışıklık sisteminin bir kusuru olduğunu savunmuaktadır. Bazı araştırıcılar ise kromozomlardaki bozuklukların yani kalıtsal özelliklerin, aplastik anemiye eğilim yarattığı görüşündedir.
Aplastik anemiler doğuştan  veya sonradan olmak üzere iki tiptir. Doğuştan olan tipin  bir grubunda doğumsal başka bozukluklar vardır, ailevi özellik taşırlar. İkinci grurupta ise yenidoğan doneminde trombositopeni ile birleikte ve doğumsal başka bozukluk taşımayan ve erkeklerde gözlenen bir form oluşturmaktadır.
Edinsel aplastik anemilerin bir grubu ilaç, toksik madde ile temas veya enfeksiyonları izleyerek gözlenirken, bir kısmında hiçbir neden belirlenememekte, bu gruba idyopatik aplastik anemi adı verilmektedir. Nadiren paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) seyrinde de aplazi gözlenmektedir.
Radyoaktif ve iyonizan ışınlar, bazı kimyasal maddeler, kanser tedavisinde kullanılan ilaçlar, enfeksiyonlar ve ilaçlar, aplastik anemiye neden olabilmektedir. Benzen, kloramfenikol (1/25-40.000), ampisilin, tetrasiklin, sülfonamid, oksifen veya fenilbütazon, indometasin, ibuprofen gibi antiromatizmal ilaçlar, kinakrin, antitiroidler (propycil, metimazol), insektisitler, antihistaminikler, klorpropamid, azathioprin, altın bileşikleri, epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlar (hydantoin, karbazemepin), sakinleştici ilaçlar (Klorpromazin, klordiazepoksid, meprobomat), ürik asit azaltıcı olarak kullanılan allopürinol, ve bir antihipertansif olan alfametildopa ile östrojen kullanılımı gibi maddeler aplastik anemiye sebep olabilir Ebstein Barr ve Parvo virüsü enfeksiyonu, Hepatit B ve Hepatit C virüsleri ile ilişkili olarak aplastik anemi oluşabilir. Bazı hastalarda gebelik hastalığı şiddetlendirici rol oynayabilir.

Klinik
Hastalık sinsi başlangıçlıdır. Hastanın şikayetleri zaman içinde artar. Trombositlerin kemik iliğinde yapılamaması ile ilişkili olarak ortaya çıkan kanama en erken belirtilerden bir tanesidir. Hastalarda genellikle kol ve bacaklarda 1-2 mm büyüklüğünde üzerine basmakla solmayan küçük deri içine olan kanamalar olağandır. Ayrıca bir yere çarpmaksızın kolay çürük oluşumu gerçekleşir. Sabahları dişleri fırçalarken kanama oluşabilir. Bunun dışında hastalarda anemi ilişkili semptomlar bulunur. Bunlar genel halsizlik, kolay yorulma, merdiven yukarı çıkarken veya uzun yol yürürken dinlenme ihtiyacı, nefes darlığı ve çarpıntı şeklindedir. Hastalarda anemi derecesi ile ilişkili olarak sersemlik hali, konsantrasyon bozukluğu, kulaklarda ses, üşüme duygus, el ve ayaklarda uyuşma, cinsel istekte azalma olabilir. Yaşlı hastalarda koroner kalp hastalığındaki gibi göğüsde sıkıştırıcı tarzda ağrı bulunabilir. Hastalarda lökosit sayısının azalmasına bağlı olarak enfeksiyonlar sık gözlenir. Diş etlerinde, deride, anal bölgede, akciğerde enfeksiyonlar oluşabilir. Enfeksiyon kendini ateş ile gösterirse de bazen genel durumu bozuk hastalarda ateş oluşmayabilir.

Laboratuar bulguları

Otomatik kan sayım cihazında kırmızı kan hücrelerinde azalma (anemi), lökosit sayısında azalma (lökopeni) ve torombosit sayısında azalma (trombositopeni) vardır. Parmak ucundan alınan kanın incelenmesin ile (periferik yayma)  otomatik kan sayım cihazında elde edilen neticeler kontrol edilmelidir. Periferik kanda granüllü lökositlerin (Nötrofil) azaldığı ve garnülsüz lökositlerin (lenfosit) kısmi lenfosit arttığı gözlenir. Kanamadan sorumlu olan trombositler 100 000/mm³’ün altında ve genellikle 20 000/mm³’ten düşüktür, kanama zamanı 10 dakikadan fazladır.
Aplastik aneminin kesin tanısı, kemik iliğine yapılan  biopsi ile konur. Biyopside kemik iliğinde kan yapıcı normal ilik dokusunun ortadan kalktığı ve yerine yağ dokusunu geçtiği gözlenir.

FANKONİ ANEMİSİ

İlk kez 1927’de Fanconi tarafından isviçreli üç erkek kardeşte tanımlanan bu hastalık, pansitopeniye eşlik eden fizik anomaliler şeklinde bildirilmiştir.

Klinik

Klinik bulgular belirgin bir gelişme geriliğini ortaya koyar. Bu çocuklar genellikle düşük doğum tartılıdır ve fizik anomaliler doğumdan itibaren mevcuttur, ancak pansitopeninin gelişmesi ve belirgin halde ortaya çıkışı 5-10 yaş civarında olur. Erkek çocuklarda kızlara oranla daha sıktır, zencilerde ise nadirdir. Hastalar boyca kısa ve zayıf çocuklardır, belirgin bir mikrosefali söz konusudur, üçgen bir yüz görünümü, küçük gözler ve bazen strabismus tipiktir. Deri rengi genellikle koyudur, yer yer koyu pigmentli, yer yer pigmentsiz alanlar gözlenir. Genital hipoplazi dikkati çeker. Hafif derecede zeka geriliği mevcuttur. İskelet sistemi malformasyonları ön plandadır, başparmak, falanks, radius aplazi ve hipoplazileri, kalça çıkığı, tenar kas atrofisi ve böbrek anomalileri (çift böbrek, atnalı böbrek, çift kalis sistemi, hidronefroz, ektopik böbrek )  sık olarak gözlenir. (Bak resim 1 ve 2)

Laboratuar bulguları

Kan ve kemik iliği bulguları edinsel tipten pek farklılık göstermez. Gelişme geriliği olan bu çocuklarda yapılan tetkiklerde, büyüme hormonunun bir kısım vakada azaldığı, bir kısmında ise normal olduğu gösterilmiştir. Fakat büyüme hormonu tedavisi ile tatminkar bir yanıt alınmamıştır. Bu hastaların kromozom tetkiklerinde kırılma ve kopma oranının çok yüksek olduğu gösterilmiştir. Normal kişilerde % 10’un altında olan bu oran, Fanconi anemisinde % 10 ilâ 75 arasında değişir.
Bu hastalarda uzun vadede lösemi gelişme riski yüksektir ve Fanconi aplastik anemisi prelösemik bir durum kabul edilir. Yayınlanan serilerde genellikle akut miyeloid veya indiferansiye lösemiler gelişmiştir.

Ayırıcı tanı

Aplastik anemiler organomegali yapmayan ve düşük lökosit sayısı, kanama belirtileri ile gelen lösemilerle çok karışır. Kesin tanı kemik iliğinin incelenmesi ve blastik hücrelerin görülmesiyle konur.
İdyopatik trombositopenik purpura da klinik olarak aplastik anemi ile karışabilir. Ancak lökopeni ve anemi aşırı derecede olmayıp moderedir. Kemik iliğinde megakaryositler artmış olup, diğer hücre serileri normaldir.

 Megaloblastik anemiler de ileri fazda pansitopeni bulgusu verebelir, ancak bu hastalıkta kemik iliği hiperselülerdir ve eritropoez hiperaktiftir. Aplastik anemide folat ve B12 vitamin düzeyleri normaldir.