MYELODİSPLASTİK SENDROM

1-Myelodisplastik Sendrom Nedir?

Myelodisplastik sendrom myelo ve displazi kelimelerinin birleşmesinden oluşmakta ve kısaca MDS tanımlanmaktadır.  Myelo anlam olarak kemik iliği veya periferik kanda bulunan içinde granül barındıran beyaz kan hücrelerini ifade etmektedir. Displazi ise  kan hücrelerin anormal ifade eder. Myelodisplastik sendromda kemik iliğinde yapılan kan hücrelerinin olgunlaşamaması yanında kemik iliğindeki kan hücrelerinde normal hücrelerden farklı olan gelişim bulunur. MDS’li hastalarda kan yapımında azalmanın sonucu olaras kan hücrelerinde azalma (anemi) ve kan hücrelerinin kalite bozukluğu vardır. MDS içinde  değerlendirilen bazı alt guruplarında lösemiye dönüşüm olmaktadır.


MDS hemen her yaşta görülebilirse de genellikle 40 yaş üzerinde sıktır. İlk olarak 1950 yılında MDS ile ilişkili kemik iliğinde farklılık olduğu gözlenmiştir. Hastalık 1982 yılında Fransız-Amerikan ve İngiliz çalışma gurubu tarafından MDS olarak ifade edilmeye başlanmıştır.

2-MDS’nin sebebi nedir?
MDS’nin sebebi tam olarak bilinmemektedir. Hastalığın ortaya çıkmasında kalıtımsal özellik sadece çocuklarda daha sık gözlenen Fanconi anemili hastalarda gözlenir. Hastaların büyük bir kısmında hastalık ile ilişkili bir neden saptanamaz. Boya sanayi ve ayakkabıcılıkta sık olarak kullanılan benzen’e maruz kalma ile hastalık arasında ilişki vardır. Ayrıca veya habis hastalıkların tedavisi için kullanılan ilaçlar veya  radyoterapiden  yıllar sonra MDS  ortaya çıkabilir. Habis hastalıklarda kullanılan ilaçlara örnek olarak Siklofosfamid, Klorambusil, Melfalan, İfosfamid ve etoposid gösterilebilir. Bununla beraber alkolizm, kurşun zehirlenmesi, tüberküloz ilaçlarının kullanılımı seyri veya sonrasında MDS gelişebilir. Ancak ileri yaşın da önemli bir faktör olduğunu unutmamak gerekir. Hastaların yarısından fazlasında 5, 7, 8, 11, 12 ve 20. kromozomlarda kopma veya kırılma olduğu bilinmektedir. Bugünkü bilgilerimize göre MDS’nin bakteri, virüs ile oluştuğuna dair kanıt yoktur. Hastalığın bulaşıcı özelliği yoktur.

3-MDS’nin alt gurupları nelerdir?
1982 yılında yapılan Fransız-Amerikan ve İngiliz sınıflamasına göre 5 alt gurupdan oluşmuştur. Ancak 2002 yılında dünya sağlık örgütü (WHO) hastalık için yeni bir sınıflama önermiştir. Sağlık kuruluşlar bu iki sınıflamadan birisini tercih etmektedir. Bu sınıflamalar Tablo 1 ve 2 de gösterilmiştir.
Tablo 1: Fransız-Amerikan-ingiliz (FAB) Sınıflaması

Hastalık Adı	Belirti-Bulgular
DirençliAnemi	Halsizlik, yorgunluk gibi genel belirtiler. İleri yaşta nedeni bulunamayan kansızlık
Dirençli Anemi-Ring Sideroblast	Halsizlik, yorgunluk gibi genel belirtiler. İleri yaşta nedeni bulunamayan kansızlık Kemik İliği demirinde artma
Kronik Myelomonositik Lösemi	Halsizlik, yorgunluk Karaciğer ve dalakda büyüme Kan beyaz kürelerda sayıca artma
Blast Artışı İle Birlikte Olan Dirençli Anemi	Halsizlik, yorgunluk Enfeksiyonlara eğilim Kolay çürük oluşumu, kanamaya eğilim
Dönüşüm Gösteren Blast Artışı İle Birlikte Olan Dirençli Anemi	İleri derecede halsizlik ve yorgunluk Enfeksiyonlara eğilim Kolay çürük oluşumu, kanamaya eğilim

 

Tablo 2: MDS’de Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Sınıflaması

Hastalık Adı	Belirti-Bulgular
Dirençli Anemi	Halsizlik, yorgunluk gibi genel belirtiler İleri yaşta nedeni bulunamayan kansızlık
Dirençli Anemi-Ring Sideroblast	Halsizlik, yorgunluk gibi genel belirtiler İleri yaşta nedeni bulunamayan kansızlık
Dirençli OlarakHücre Serisinde Azalma-Birden Fazla Hücre Serisinde Displazi	Halsizlik, yorgunluk gibi genel belirtiler İleri yaşta nedeni bulunamayan kansızlık Kan hücrelerinin en az iki tanesinde azalma (Kırmızı kan hücresi, Beyaz kan hücresi ya da kan pulcuklarında)
Dirençli Olarak Hücre Serisinde Azalma-Birden Fazla Hücre Serisinde Displazi ve Ring Sideroblast	Halsizlik, yorgunluk gibi genel belirtiler İleri yaşta nedeni bulunamayan kansızlık Kan hücrelerinin en az iki tanesinde azalma (Kırmızı kan hücresi, Beyaz kan hücresi ya da kan pulcuklarında) Kemik İliği demirinde artma
Blast Artışı İle Birlikte Olan Dirençli Anemi-I	Halsizlik, yorgunluk Enfeksiyonlara eğilim Kolay çürük oluşumu, kanamaya eğilim
Blast Artışı İle Birlikte Olan Dirençli Anemi-II	Halsizlik, yorgunluk Enfeksiyonlara eğilim Kolay çürük oluşumu, kanamaya eğilim
Sınıflandırılamayan Myelodisplastik Sendrom	Halsizlik, yorgunluk gibi genel belirtiler İleri yaşta nedeni bulunamayan kansızlık
5. Kromozomun Kısa Kolunda Kopma ile Birlikte Olan Myelodisplastik Sendrom	Halsizlik, yorgunluk gibi genel belirtiler Nedeni bilinmeyen kansızlık Kan pulcuklarının sayısında artma

 

4-Myelodisplastik Sendromlu Hastaların Şikayetleri Nelerdir?
Hastalar genellikle ileri yaş gurubundadır. Erkek hastalar kadınlara nazaran hastalığa daha sık yakalanır. Ortalama olarak hastalık bir yılda 100.000 kişiden 22-45’inde ortaya çıkar.  En sık olan şikayet kansızlığın ana belirtisi olan halsizliktir. Halsizlik genellikle uzun süreli yol yürümekle veya merdiven yukarı çıkmakla oluşur. Sıklıkla nefes darlığı ve çarpıntı ile birliktedir. Bazı hastalarda özellikle ayağa kalkarken baş dönmesi ve göz kararması olabilir. Kulaklarda işitme azlığı, özellikle yokuş çıkarken veya yürürken olan ve dinlenmekle azalan göğüs ağrısı oluşabilir. Kol ve bacak ağrısı ya da uyuşması doğaldır. Bazı hastalar  enfeksiyonlara kolay yakalanır. Enfeksiyonlar üst veya alt solunum yollarında daha sıktır. Ancak deri veya idrar yollarında da oluşabilir. Bazan da özellikle kol veya bacaklarda toplu iğne başından mercimek büyüklüğüne dek uzanan deriden kabarık olmayan küçük deri içine  kanama odakları oluşabilir. Ya da kolay çürük oluşumu gerçekleşebilir. Nadiren MDS’li hastalarda kan hücrelerinin yıkılması sonucu oluşan idrarda koyulaşma ve gözlerin beyaz kısmında sararma oluşabilir. Eklem ağrıları ortaya çıkabilir. Gece terlemesi ve ateş meydana gelebilir.

5-Myelodisplastik Sendrom Tanısı Nasıl Konulur?
Yukarıdaki şikayetleri ile hekime başvuran hastanın muayenesinde deride, dudaklarda solukluk vardır. Bazı hastalarda boyun ve koltuk altlarında ya da kasıklarda lenf bezlerinde büyüme bulunabilir. Karaciğer veya dalak büyük saptanabilir. Kol veya bacaklarda küçük kanama odakları gözlenebilir. Ateşi olan hastalarda enfeksiyon bölgesi ile ilgili belirtiler bulunabilir. Bu belirtiler sonrası hekim tam kan sayımı tahlili yapılır. Tam kan sayımında kırmızı kan hücrelerinde azalma hemen tüm hastalarda vardır. Beyaz kürelerde ve kan pulcuklarında (trombosit) da azalma gözlenebilir. Dünya sağlık örgütü (WHO) sınıflamasına göre yeni tanımlanan 5q sendromunda kan pulcuklarının sayısında artma görülebilir. Parmak ucundan alınan kan bir cam üzerinde yayıldıktan (periferik kan) ve  boyandıktan sonra mikroskop altında incelenmesi ile kan hücreleri hakkında bilgi  sahibi olunur. Burada kırmızı kan hücreleri, beyaz küre ve kan pulcuklarını sayı ve görünümleri hekime teşhis koymada yardımcıdır. Teşhisin kesinleşmesi için bir ileri tetkik kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisidir. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi için tercih edilen alan kalça kemiğinin üst çıkıntısıdır. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisinden evvel o bölge uyuşturulur. Daha sonra özel iğneler ile kalça kemiğinin üst çıkıntısına girilerek enjektörle 0,5-1 ml kan çekilir. Bu esnada patoloji bilim dalında incelenmek üzere kemik iliği biyopsisi de gerçekleştirilir. Tüm bu işlemler poliklinik koşullarında ayaktan hastaya yapılabilir. Biyopsi sonrası hastanın evine gitmesinde sakınca yoktur.Elde edilen ilik dokusu belirli boyalarla ve Prusya mavisi ile boyanarak mikroskop altında incelenir. Kemik iliğinin bir kısmı kromozom tetkiki için kullanılır.

Alınan periferik kan  ve kemik iliği örneğinin hematoloji uzmanları; kemik iliğinin ise patologlar tarafından incelenmesi ve kemik iliği materyalinin de genetik uzmanları tarafından analizi sonrası hastalara teşhis konulur.

6-Myelodisplastik Sendrom Başka Hastalıklar Karışabilir mi ?
MDS başka hastalıklarla karışabilir. Bu hastalıkların başında B₁₂ vitamini eksikliği gelmektedir. Bununla beraber bazan hem B₁₂ hem de demir eksikliğinin birlikte olduğu durumlarda da ayırıcı teşhis önemlidir. Folik asit eksikliği çok nadiren MDS ile karışır. Bu nedenle serum da demir, B₁₂ vitamini, folik asit ve ferritin düzeyi bakılarak demir eksikliği ve B₁₂ vitamini eksikliği tanıda dışlanmaya çalışılır .

7-Hastalığın Seyri Nasıldır ?
MDS de hastalık seyri hastalığın sınıflandırmasında tarif edilen hastalık alt guruplarına göre farklılık göstermektedir. Dirençli anemi ve sideroblast olan olgularda genellikle kansızlık dışında bir anormallik yoktur. Bu hastalar normal yaşamlarını sürdürür. Bazılarında belirtiler hafif olup tedaviye gerek olmayabilir. Ancak blast artışı ile birlikte olan MDS de ise akut lösemiye dönüşme riski vardır. bu hastaların bir çoğunda enfeksiyonlara eğilim artmıştır. Kol ve bacaklar başta olmak üzere vücudun değişik yerlerinde kanama odakları görülebilir. Bu nedenle bu hastalar düzenli olarak hekime gitmeli ve kontrollerin yaptırmalıdır. Önerilen tedavilere tam olarak uymalıdırlar.

8-Myelodisplastik Sendrom da Tedavi Seçenekleri ?
Bu hastaların tedavisi MDS’nin alt gurubu ile yakından ilişkilidir. Her şeyden evvel bilinmesi gereken bu hastalığın tedavisine karar verme de hasta; hasta yakını ve hekim tam bir işbirliği içinde olmalıdır. Yaşı 55’in altında olan hastalarda doku uygunluğu olan kardeşlerden veya akraba olmayan birisinden kök hücre nakli tam şifa sağlayabilir. Ancak başkasından alınan hücrelerle yapılan kök hücre nakli sırasında oluşabilecek istenmeyen yan etkiler önemli ve hayatı tehdit edici olabilir. İlaç tedavisi olarak aşağıda hastalık guruplarına özel tedavi seçenekleri özetlenmiştir.

1. Dirençli Anemi: Kan transfüzyonu, Eritropoietin,  Kök hücre nakli
2. Dirençli Anemi-Ring Sideroblast: B₆ vitamini, Kan transfüzyonu, Eritropoietin,  Kök hücre nakli
3. Dirençli Olarak Hücre Serisinde Azalma-Birden Fazla Hücre Serisinde Displazi: Kan transfüzyonu, Eritropoietin, Kök hücre nakli, Beyaz küreleri uyaran ilaçlar (Koloni uyarıcı ilaçlar:G-CSF, GM-CSF).
4. Dirençli Olarak Hücre Serisinde Azalma-Birden Fazla Hücre Serisinde Displazi ve Ring Sideroblast: B₆ vitamini, Kan transfüzyonu, Eritropoietin,        Kök hücre nakli, Beyaz küreleri uyaran ilaçlar (Koloni uyarıcı ilaçlar:G-CSF, GM-CSF).
5. Blast Artışı İle Birlikte Olan Dirençli Anemi-I ve II: Kemoterapi, Kök hücre nakli, Eritropoietin, Beyaz küreleri uyaran ilaçlar (Koloni uyarıcı ilaçlar:G-CSF, GM-CSF). Kan transfüzyonu.

Diğer Tedavi Şekilleri: Trans retinoik asit,  Amifostin, Siklosporin, interferonlar, kortikosteroidler,  anabolizanlar, interlökinler, bazı antibiyotikler.